Ficha de Inscripción

Datos personales del participante
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombre (s) :
Sexo:
Estado Civil:

Datos Profesionales
Título de trato:
Especialidad:
Cédula profesional:
Cédula de especialidad:
Principal hospital de práctica

Datos de Domicilio
Calle y número:
Colonia:
Codigo Postal:
Ciudad:
Estado:
País:

Datos de Contacto
Telefono casa:
Telefono Oficina / Consultorio:
Telefono móvil:
Telefono fax:
Telefono radio:
Clave de radio:
Correo electrónico:

Datos de inscripción
Profesión:
Tiene beca:
Programas:  
Modo de pago:
Total a pagar:

Datos de Facturación
Nombre de la empresa:
Dirección fiscal:
Colonia:
C. P. :
Ciudad:
Estado:
País:
Giro de la empresa:
R. F. C. :
Telefono:
Telefono Fax:
Correo Electrónico:
Pagina web:

* Deposito de Inscripción:
 Convenio CIE: 688517
BANCOMER
Referencia1: 00101000361000000036 (Exclusivamente de Simposium de Neurocirugía)
Referencia2: Empresa o nombre del depositante.

El nombre de la institucion a la cual debe ir el cheque la cual es:
INSTITUTO TECNOLOGICO Y DE ESTUDIOS DE MONTERREY
 
* Favor de enviar comprobantre de pago al número de fax: 83 89 83 75
   O vía e-mail neurocirugia@hsj.com.mx